1.1 Die Pflegeversicherung ist für alle da

Nach der Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung wurde die Pflegeversicherung als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Für die gesamte Bevölkerung wurde eine Basisversorgung für den Pflegefall geschaffen. Diese erstreckt sich nicht nur auf den Schutz vor finanziellen Belastungen der Pflegebedürftigkeit, sondern auch auf die Qualität der Pflege. Mit dieser Broschüre wollen wir Ihnen einen Überblick über die Pflegeversicherung und ihre Leistungen geben.

Durch seine Beitragszahlung erwirbt der Versicherte einen Rechtsanspruch darauf, dass er Hilfe erhält, wenn er einmal pflegebedürftig wird. Eines muss Ihnen von vornherein bewusst sein: Bei der sozialen Pflegeversicherung handelt es sich nicht um eine Vollversicherung. Sie sichert im bestimmten Rahmen die Grundversorgung ab, wobei die Pflegekassen jeweils den pflegebedingten Anteil übernehmen. Darüber hinausgehende Kosten für die Pflege und Betreuung hat der Versicherte selbst zu tragen, gegebenenfalls auch der Sozialhilfeträger, falls die Eigenmittel des Pflegebedürftigen hierfür nicht ausreichen.

1.2 Was ist Pflegebedürftigkeit?

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Der Hilfebedarf muß bei den Verrichtungen des täglichen Lebens bestehen, und zwar im Bereich

1.3 Die Pflegestufen

Der Zeitaufwand für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung durch eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt die nachstehend genannten Mindestzeiten umfassen:

Pflegestufe I - erheblich pflegebedürftig

... sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehrerern Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

Pflegestufe II - schwer pflegebedürftig

... sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 3 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen müssen.

Pflegestufe III - schwerst pflegebedürftig

... sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich und um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benätigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen.

Anmerkung: Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

Für die Einteilung in die drei Pflegestufen ist nicht eine bestimmte Krankheit entscheidend, sondern der Aufwand in der individuellen Situation.

Für die Leistungsgewährung werden die pflegebedürftigen Personen einer der drei Pflegestufen (in Ausnahmefällen der Härtefallregelung) zugeordnet. Ein Härtefall liegt vor, wenn ein noch weiter gehender Hilfeaufwand als in der Pflegestufe III erforderlich ist. Voraussetzung ist, dass der Hilfebedürftige auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gleichzeitig betreut werden kann. Die Pflegezeit muss täglich mindestens 300 Minuten betragen, davon mindestens 240 Minuten Grundpflege und zusätzlicher Hilfebedarf rund um die Uhr.

Bei Nicht-Pflegebedürftigen kann die erforderliche Hilfe entweder über Eigenfinanzierung oder eventuell über die Sozialhilfe sichergestellt werden.

1.4 Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

*MDK = Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

1.5 Leistungen der häuslichen Pflege

Pflegesachleistungen (häusliche Pflege) Für die Pflegebedürftigen, bei denen die tägliche Pflege nicht durch Angehörige, dem Lebenspartner und sonstigen Pflegepersonen gesichert werden kann oder bei denen diese Pflegepersonen entlastet werden sollen, sind die Pflegesachleistungen gedacht. Hier zahlt die Pflegekasse die Einsätze von professionellen Pflegediensten, je nach Pflegebedürftigkeit und Höchstbetrag der Pflegestufe.

bisherneu ab 1.1.2010
Stufe Ibis zu420,00 €440,00 €
Stufe IIbis zu980,00 €1040,00 €
Stufe IIIbis zu1.470,00 €1.510,00 €
Bei Härtefällen der Stufe IIIbis zu1.918,00 €1.918,00 € (unverändert)

1.6 Das Leistungskomplexsystem

Die Verbände der Pflegekassen haben mit den Pflegediensten das "Leistungskomplexsystem" vereinbart.

Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen

Eine Grundanforderung des Systems der Pflegeversicherung besteht in der Wahlfreiheit des Pflegebedürftigen. Die Entscheidung, welche Hilfen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens von einer Pflegeeinrichtung erbracht werden sollen, trifft der Pflegebedürftige. Es muß gewährleistet sein, daß sich der Pflegebedürftige sein individuelles "Leistungsprogramm" aus dem Hilfsangebot selbst zusammenstellt. Es werden nur erbrachte Leistungen vergütet.

Die Pflegestufen I bis III unterscheiden sich insbesondere durch die Häufigkeit des Hilfebedarfs bei den pflegerischen Verrichtungen. Dies findet auch Berücksichtigung bei den Leistungskomplexen, sie können je nach Bedarf mehrfach (täglich) abgerufen werden.

Die Entscheidung treffen Sie

Die von den Landesverbänden der Pflegekassen in NRW entwickelten 30 Leistungskomplexe setzen sich jeweils aus mehreren Einzelverrichtungen zusammen. Als Besonderheit des NRW-Systems gelten die sogenannten "verbundenen" Leistungskomplexe (Nr. 18-26). Die "verbundenen" Leistungskomplexe setzen sich aus mehreren Leistungsmodulen zusammen. Gegenüber der Abrufung von mehreren einzelnen Leistungsmodulen lösen die "verbundenen Leistungskomplexe" Einsparungen von bis zu 15% je Pflegeeinsatz aus.

Rechenbeispiel

Das folgende Beispiel verdeutlicht, welche Kosten einem Pflegebedürftigen in der Pflegestufe II (monatliche Sachleistungen aus der Pflegeversicherung: 980,00 €) in einem Monat (30 Tage) entstehen können. Im Beispiel ist davon ausgegangen worden, dass die hauswirtschaftliche Versorgung vollständig durch Angehörige, Freunde und Nachbarn übernommen wird. Nachstehende Hilfen würden durch unseren Pflegedienst erbracht:

Anzahl Leistungskomplexe Preis der Leistung
Punktwert = 0,039		 Kosten
15 Große Grundpflege (23)
mit Lagern/ Betten		 520 P. = 20,28 € 304,20 €
45 Kleine Pflege (25)
mit Lagern/ Betten		 350 P. = 13,65 € 614,25 €
60 Hausbesuchspauschale (15) 1,70 € 102,00 €
Gesamtsumme 1020,45 €
Pflegestufe II -980,00 €
Zuzahlung 40,45 €

Da der Pflegebedürftige für Sachleistungen 980,00 € aus der Pflegeversicherung erhält, ermittelt sich ein Zuzahlungsbetrag von 40,45 €, der durch den Pflegebedürftigen selbst zu finanzieren ist.

Unser Punktwert beträgt:

0,039 €

das heißt, eine große Grundpflege (520 Punkte) kostet 20,28 €.

Das Prinzip der Leistungskomplexe funktioniert wie folgt:

Die einzelnen Komplexe, die jeweils eine Zusammenfassung von Einzelverrichtungen sind, wurden mit einer Punktzahl versehen. Die angegebene Punktzahl wird mit dem aktuellen Punktwert des Pflegedienstes multipliziert. Der Punktwert wird mit den Anbietern (Pflegekasse) der Pflegeleistungen ausgehandelt. Aus der Multiplikation der Punktzahlen mit dem Punktwert ergibt sich der Preis eines Leistungskomplexes.

Kombinationsleistungen

Sofern die jeweilige Sachleistung nur teilweise in Anspruch genommen wird, besteht daneben Anspruch auf anteiliges Pflegegeld. Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen erhalten hat.

Beispiel: Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe II kann wählen zwischen

Der Pflegebedürftige entscheidet sich für die Kombinationslösung:
Der Pflegedienst erbringt Leistungen in Höhe von 400,00 €, das entspricht 40,82% von 980,00 € (Höchstleistung). Es verbleibt ein Pflegegeldanspruch von 59,18%. Dies entspricht einem Anspruch auf zusätzliche Pflegegeldleistung in Höhe von 248,57 €.

Das Pflegegeld nach § 37 bleibt bei der Ermittlung von Unterhaltansprüchen und Unterhaltverpflichtungen der Pflegeperson in der Regel unberücksichtigt.

Pflegegeld

Als Alternative zur Pflegesachleistung durch einen professionellen Pflegedienst kann die Pflege durch Angehörige, dem Lebenspartner und sonstigen Pflegepersonen selbst sichergestellt werden. In diesen Fällen zahlt die Pflegekasse ein Pflegegeld an den Pflegebedürftigen, das als finanzielle Unterstützung für die Pflegeperson gedacht ist. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat:

altneu
für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 205,00 €215,00 €
für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 410,00 €420,00 €
für Pflegebedürftige der Pflegestufe III665,00 €675,00 €

Pflegebedürftige, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, haben, je nach dem Grad ihrer Pflegestufe einmal halbjährlich (Pflegestufe I und II) bzw. vierteljährlich (Pflegestufe III) einen Beratungseinsatz durch eine Vertrags-Pflegeeinrichtung abzurufen. Auch Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung und ihre pflegenden Angehörigen/Lebenspartner bzw. sonstige Pflegepersonen sind berechtigt, den Beratungseinsatz innerhalb der vorstehend genannten Zeiträume zweimal in Anspruch zu nehmen.

Der Einsatz ist darauf ausgerichtet Hilfestellung, Beratung zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege zu leisten und, wenn erforderlich, Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation zu empfehlen. Die Kosten des Beratungseinsatzes betragen in der Pflegestufe I + II 21,00 €, in der Pflegestufe III 31,00 € und werden von der Pflegekasse übernommen. Entsprechend der getroffenen Vereinbarungen leitet der Pflegedienst das Original des Nachweises über den Beratungseinsatz an die zuständige Pflegekasse weiter. Eine Kopie des Nachweises erhält der Pflegebedürftige.